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Prénom de la personne à mettre en N°1 :	........................
	
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  Madame - Mademoiselle - Monsieur	(1)

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Prénom :		....................
	
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Commune :		.......................................

Code Postal:	....................
	
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Site internet :	.......................................
	
N° d'adhérent CG22 :	.......

	N° d'adhérent autre :		..........

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J'autorise le Centre Généalogique des Côtes d'Armor à publier : (1)
mon adresse :		Oui 	Non 
mon e_mail :	      Oui 	Non
mes quartiers :		Oui 	Non
ma liste "éclair" :	Oui 	Non
mon site internet:	Oui 	Non

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